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Consenso internacional en PHP y enfermedades relacionadas

Del 20 al 22 de marzo se ha llevado a cabo el primer consenso internacional en PHP y enfermedades relacionadas. Durante estos tres días 44 expertos (incluyendo representantes de asociaciones de pacientes) en representación de 13 países hemos estado discutiendo la necesidad de un consenso internacional para el correcto diagnóstico clínico y genético, seguimiento y tratamiento del PHP y enfermedades relacionadas. Empezamos con más de 200 recomendaciones propuestas tras más de 900 artículos científicos revisados.

La metodología de trabajo fue sencilla (e intensa): previo a la reunión del pasado marzo, grupos de expertos revisaron los 900 artículos y prepararon un documento inicial resumiendo los aspectos más importantes de dichos trabajos y un borrador inicial de recomendaciones en base al conocimiento actual. A la llegada al Chateau, en base a nuestra experiencia, nos dividimos en tres grupos de trabajo:

* WG1, liderado por la Dra Agnès Linglart, se encargó de discutir y evaluar las distintas recomendaciones relacionadas con el diagnóstico clínico.

* WG2, liderado por la Dra Guiomar Pérez de Nanclares, coordinó y discutió las recomendaciones del diagnóstico molecular.


* WG3, liderado por la Dra Giovanna Mantovani, valoró las recomendaciones relacionadas con el tratamiento y seguimiento clínico.

Durante los tres días se discutieron las distintas recomendaciones, tanto a nivel de los grupos de trabajo como a nivel general. Finalmente se establecieron unas recomendaciones que se votaron entre todos los presentes y se detallaron los primeros pasos del borrador del artículo científico en el que se pretende dar a conocer a la comunidad científica todo lo trabajado en estos días.

Nuestra experiencia en el consenso

Si tuviéramos que definirla en pocas palabras, éstas serían sorprendente y muy interesante.
No es el mismo punto de vista el que se tiene como paciente o familiar de afectado que como experto en la enfermedad, y es aquí donde han confluido estos dos enfoques.
Como afectada y madre de una niña afectada, nos ha sorprendido mucho el ver que hay tanta gente en el mundo detrás de avanzar en la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes a pesar de que no se saben hasta ahora muchas cosas de ciertos aspectos de la misma. El trabajo y la implicación que ha habido detrás de esto ha sido sencillamente increíble, e incluso, conmovedor.
A su vez, el criterio empleado a lo largo de todas las reuniones mantenidas para poder obtener un documento con recomendaciones sobre diagnóstico clínico, molecular y manejo y tratamiento, ha sido objetivo y soportado con las evidencias que se tienen hasta el momento (aproximadamente unos 900 artículos publicados analizados para este evento) que, aunque en principio parecen muchas, se nos quedan cortas..., especialmente en el capítulo de evolución, manejo y tratamiento... aún nos falta mucho por avanzar!
De este consenso, y como representantes de pacientes, nos llevamos una guía orientativa destinada a profesionales sanitarios para dar a conocer cada vez más esta enfermedad y facilitar el rápido y correcto diagnóstico y tratamiento (con los datos que se tienen hasta ahora), una vivencia muy interesante con expertos de todo el mundo, así como un mayor conocimiento de la enfermedad que directa o indirectamente nos afecta.
No nos queda más que dar nuestra más sincera enhorabuena a todos los profesionales implicados, y especialmente a las cuatro organizadoras (Guiomar, Agnès, Giovanna y Alessia) por este gran paso dado.
Y ya por último, transmitiros a los que habéis hecho posible este evento y su resultado, y en nombre de todos los miembros de la asociación AEPHP, nuestra gratitud por vuestro enorme trabajo e implicación con y para nosotros (y miembros de otras asociaciones de pacientes de otros países).
Gracias de todo corazón! Y esperamos tener, en un futuro, otra vez la posibilidad de participar en la mejora de estas guías cuando dispongamos de más datos y estudios publicados.

Aurora y Rebeca

Imprinting locus GNAS: PHP1B

En el locus GNAS, además del gen GNAS, se encuentran otras cuatro regiones diferencialmente metiladas: NESP, AS, XL y el exón A/B:


Hay dos tipos de PHP1B, aquellos con un patrón de herencia autosómica dominante (AD-PHP1B), con PHP1B en varias generaciones y otros PHP1B esporádicos (spor-PHP1B, casos aislados en una familia).

AD-PHP1B

La mayoría de los pacientes presentan pérdida de la metilación exclusivamente en el exón A/B. Varios estudios han demostrado que los pacientes con AD-PHP1B, portadores de la pérdida de metilación aislada para el exón A/B presentan, asimismo, una deleción de 3kb o 4.4kb en el gen STX16. En la siguientes imágenes os mostramos en rojo la región donde se altera la metilación y en azul donde se presentan las deleciones.


En algunas familias (muy pocas hasta la fecha) con AD-PHP1B en las que se detectó una pérdida de metilación más amplia se ha encontrado deleciones en un área que incluye el exón NESP55 y el exón antisentido NESPas/AS.

 En todos los casos, las deleciones están presentes en el alelo materno. Es decir, la madre es sana, sin ninguna alteración de la metilación pero presenta una deleción en STX16 o en NESP/AS. Al transmitir esa deleción a su descendencia, ésta (sea varón o mujer) presenta un defecto en la metilación en el locus GNAS que conlleva la aparición de PHP1B.

¿Cómo afecta esto a las siguientes generaciones

* cuando es una mujer la portadora de la deleción en STX16 o en NESP/AS, cada uno de sus descendientes (tanto varones como mujeres) tiene el 50% de posibilidades de heredar la alteración, y por tanto, de presentar PHP1B.
 * cuando un varón es portador de esa deleción, cada uno de sus descendientes tiene el 50% de presentar dicha alteración, pero hasta la fecha no se ha descrito que asocie ninguna clínica. Eso sí, no habrá que olvidar que son portadores y lo que ello implica para las siguientes generaciones.


Spor-PHP1B


El trastorno de la metilación es más amplio, afectando no sólo al exón A/B, sino a todas las regiones improntadas. Esa alteración en la metilación puede ser completa o parcial. 
En un 10% de los casos en los que la alteración en la metilación es completa en las cuatro regiones, se ha observado la presencia de isodisomía paterna, es decir, ambos cromosomas son de origen paterno y ninguno materno. Esta isodisomía puede afectar a todo el cromosoma 20, sólo al brazo largo del cromosoma 20 (20q) o a parte del cromosoma 20 incluyendo al locus GNAS:



Pero en la mayoría de los casos se desconoce la causa de esa alteración en la metilación. En ambos casos, la posibilidad de que la enfermedad se transmita a la descendencia, si bien no claramente conocida, hasta la fecha es nula. Es decir, no se conocen casos de pacientes con alteración completa en la metilación sin deleción asociada cuya descendencia también presente PHP1B.


En un pequeño porcentaje de pacientes con spor-PHP1B se han descrito alteraciones en otros loci diferentes a GNAS, sin que por el momento se haya podido identificar la(s) causa(s) genética subyacente, si es que existe. Tampoco está muy claro cómo esas otras regiones alteradas influyen en la clínica de cada paciente. Hay una importante investigación en este campo actualmente.